Bade

 

Versuch’s mal mit Kooperationsgemeinschaften !

Für Arzt, ambulanten Pflegedienst, Physiotherapeut oder Sanitätshaus rechtfertigt seit Jahren die pure Existenz eine Finanzierung ihrer Dienstleistungen nicht mehr. Wer nicht nachweisen kann, dass er ein sinnvoller und nützlicher Teil der sektorenübergreifenden Wertschöpfungskette im Gesundheitswesen ist, wird Probleme bekommen und aus dem Markt ausscheiden. Wenige werden sich bisher mit § 23b der Musterberufsordnung für Ärzte (MBO) befasst haben, wenn diese Form der kooperativen Berufsausübung überhaupt bekannt ist. Spätestens mit den Neuregelungen zur Delegation ärztlicher Tätigkeiten könnten aber gerade diese medizinischen Kooperationsgemeinschaften mit ihrem gleichgerichteten und integrierenden therapeutischen Zweck der Heilbehandlung zum Erfolgsmodell werden. Die Ausweitung von Kooperationen der Gesundheitsberufe ab 1. Oktober 2013 durch Aufgabenübertragung an nicht-ärztliche Mitarbeiter und geriatrische Betreuungskomplexe für Hausärzte verlangen räumlich nahes und koordiniertes Zusammenwirken der Leistungserbringer.

Im Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen aus dem Jahr 2007 erfolgte eine ausführliche Bestimmung des Begriffs Delegation ärztlicher Tätigkeiten und der Gesetzgeber wurde aufgefordert entsprechende Regelungen zu schaffen. Vier Jahre später regelte die Bundesregierung mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz die vorgesehene Vereinbarung der Partner der Bundesmantelverträge zur Aufgabenübertragung im § 28 Absatz 1 SGB V. Dem Wortlaut des Gesetzes nach gehöre zur ärztlichen Behandlung auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten sei. Die Partner der Bundesmantelverträge sollten eigentlich bis Ende Juni 2012 beispielhaft für die ambulante Versorgung festlegen, bei welchen Tätigkeiten Personen ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind. Eine Einigung zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband Bund konnte aber erst zum 1. Oktober 2013 erzielt werden.

Ab Oktober können u.a. die Anlage oder Wiederanlage von Verbänden und Orthesen, die Dokumentation von Bewegungseinschränkungen, die Anleitung zur Durchführung von Bewegungsübungen und die Koordination mit Berufen der Hilfsmitteltechnik delegiert werden. Im Sinne eines Versorgungsmanagements nennt die Anlage 24 des Bundesmantelvertrages auch die Delegation unterstützender Maßnahmen zur Diagnostik und Therapieüberwachung, administrativer Tätigkeiten sowie die Dokumentation von Untersuchungsergebnissen und Therapieerfolgen.

Die Anlage 24 des Bundesmantelvertrages ergänzt somit die seit Jahren praktizierte Anlage 8, nach der nicht-ärztliche Praxisassistenten, die im Auftrag des Arztes angeordnete Hilfeleistungen in Abwesenheit des Arztes in der Häuslichkeit der Patienten, in Alten- oder Pflegeheimen oder in anderen beschützenden Einrichtungen erbringen. Bisher mussten die nicht-ärztlichen Mitarbeiter in der Arztpraxis angestellt sein und entsprechende Qualifikationsvoraussetzungen erfüllen. Außerdem durften Hilfeleistungen von nicht-ärztlichen Praxisassistentinnen nur erbracht und abgerechnet werden, wenn der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Ort der Leistungserbringung eine ärztliche Unterversorgung oder eine drohende Unterversorgung oder einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf im hausärztlichen Versorgungsbereich festgestellt hatte.

Die neue Anlage 24 spricht nur von Hilfeleistungen anderer Personen, die von einem Vertragsarzt angeordnet und von ihm zu verantworten seien und dass die Qualifikation des Mitarbeiters ausschlaggebend für den Umfang der Anleitung und der Überwachung sei. Zudem bestehe zwischen dem nichtärztlichen Mitarbeiter und dem delegierenden Vertragsarzt ein dienstvertragliches Verhältnis.

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) für Hausärzte führt zusätzlich ab 1. Oktober das hausärztlich-geriatrisches Basisassessment, den hausärztlich-geriatrischen Betreuungskomplex und die palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inklusive Behandlungsplan ein. Als obligate Leistungsinhalte definiert der EBM u.a. die Erstellung und Dokumentation eines palliativmedizinischen Behandlungsplans, die Beurteilung der Selbstversorgungsfähigkeiten mittels standardisierter, wissenschaftlich validierter Testverfahren und die Beurteilung der Mobilität und Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren.

Folgt man der Auffassung der Bundesärztekammer aus dem Jahr 2008, dass die Durchführung eines Case Managements an speziell ausgebildete oder fortgebildete Mitarbeiter delegiert werden dürfe, ergeben sich neue Tätigkeitsfelder für die ambulante Pflege und HomeCare Unternehmen. Ein Case Management umfasse laut Bundesärztekammer die Planung, Koordination, Steuerung und Evaluation der Behandlung eines komplexen Einzelfalls über die Sektoren hinweg und unter Einbeziehung aller Leistungserbringer. Bisher wurde klargestellt, dass in den Fällen, in denen nichtärztliche Mitarbeiter zulässiger Weise delegierte ärztliche Leistungen erbringen, der Arzt sich grundsätzlich in unmittelbarer Nähe (Rufweite) aufzuhalten habe. In welcher Zeit der Arzt im Fall der Delegation ärztlicher Leistungen in der Lage sein muss, am Ort der Leistungserbringung zu erscheinen, hänge aber stets von der jeweiligen Maßnahme und deren Gefahrenpotenzial ab.

Bei der Delegation von Leistungen zur spezialisierten ambulanten Palliativ-Versorgung (SAPV) sei z.B. zu beachten, dass sich der Arzt hierbei in der Regel nicht vor Ort oder in unmittelbarer (Ruf)Nähe des Patienten befinde, da die Leistungserbringung im HomeCare Bereich erfolge und somit ein Eingreifen eines Arztes im Falle von Komplikationen nicht sofort gewährleistet werden könne. Unter welchen besonderen Maßgaben davon abweichend Leistungen im Bereich der SAPV an nichtärztliche Pflegekräfte delegierbar wären, wurde bisher nicht ausdrücklich beantwortet. In Rechtsprechung und juristischer Literatur ist es umstritten, ob der Arzt auf Grund der ihm obliegenden Überwachungspflicht während der Durchführung einer delegierten Maßnahme durch das nichtärztliche Hilfspersonal anwesend sein muss oder nicht. Die tatsächliche Handhabe in der Praxis bestimmt sich nach den spezifischen Besonderheiten der delegierten Maßnahmen und der konkreten Gesamtsituation, wie die Vereinbarung zwischen Kassenärztlicher Vereinigung Berlin und den Ersatzkassen über delegierte vertragsärztlicher Leistungen in Schwerpunktpraxen für Onkologie und AIDS im Rahmen der HomeCare Betreuung aus dem Jahr 2001 zeigt.

Vor dem Hintergrund des Schutzzwecks der Überwachungspflicht des Arztes, die allein dem Schutz des Patienten dienen soll, müssen vor allem risikoärmere Untersuchungen, Assessment-Verfahren und das Anlegen von Orthesen delegiert werden dürfen, wenn die Delegation immer nur zu einer Assistenz im Einzelfall und nie zu einer eigenständigen Ausübung der Heilkunde neben oder anstelle des Arztes führt.

Die neuen Anforderungen an die Delegation ärztlicher Leistungen offenbart die Abhängigkeit des deutschen Gesundheitssystems von intakter Kommunikation, flachen Teamstrukturen und einer Entkopplung von funktionalen und hierarchischen Befugnissen. Das Selbstverständnis aller Gesundheitsberufe muss sich dahingehend wandeln, dass flache, vernetzte Teamstrukturen als sinnvoll und tragfähig angesehen werden. Die Versorgung und die in Teams kooperierenden Berufsgruppen müssen dabei gleichermaßen den Gesichtspunkt der Qualität sowie der Kosteneffektivität berücksichtigen. Leistungen sind stets dort zu erbringen, wo dies mit dem jeweils geringsten Ressourceneinsatz bei hoher Versorgungsqualität möglich ist.

Es bietet sich also die Möglichkeit professionenübergreifende Teamansätze aufzubauen und Versorgungsmodelle zu entwickeln, die einerseits Arztpraxis oder MVZ berücksichtigen, andererseits die von der gesetzgeberischen Seite und vom Sachverständigenrat geforderte regionale und intersektorale Versorgung sicherstellen.

Es sind gesetzliche Bestimmungen und Richtlinien, aus denen heraus Ärzte und andere Leistungserbringer aufgefordert werden, den Behandlungsprozess gemeinsam zu organisieren, zu optimieren und Kooperationsmodelle zu entwickeln. So müssen zunehmend medizinische Kooperationsgemeinschaften mit Angehörigen anderer Heil- und Hilfsberufe gemäß § 23b MBO etabliert werden, da schon der Bundesgerichtshof in seinem Diabetes Teststreifen Urteil aus dem Jahr 2005 (I ZR 317/02) ausgeführt hat, dass ein Arzt eine weitergehende Zusammenarbeit mit einem Leistungsanbieter in Form einer medizinischen Kooperationsgemeinschaft i.S. des § 23b MBO eingehen könne, soweit die Berufsordnung des Landes eine entsprechende Regelung enthalte.

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Kooperationen der Gesundheitsfachberufe als Gegenstand kommunaler Diskussionen und Initiativen

Die Diskussion um Kooperationen der verschiedenen Leistungserbringer und um Verteilung der Aufgaben zwischen den Gesundheitsberufen ist nicht neu und erfuhr durch Gutachten des Sachverständigenrats aus den Jahren 2007 und 2009 sowie dem Versorgungsstrukturgesetz vor 20 Monaten eine Intensivierung.

Zwar forcierten gesetzliche Änderungen, z.B. § 39 Abs. 1 SGB V zum Entlassungsmanagement, eine oberflächliche Zusammenarbeit der Gesundheitsfachberufe, doch Länder, Kommunen und Städte erkennen immer deutlicher, dass es für die Etablierung tragfähiger Formen der integrierten und kooperativen Gesundheitsversorgung weiterer Voraussetzungen und Anstrengungen bedarf. Da im Gesundheitswesen niemand für Aufbau und Pflege der Zusammenarbeit zwischen den Gesundheitsberufen strukturell verantwortlich und eine Finanzierung nicht gewährleistet ist, bleibt Interdisziplinarität bisher ohne Leben, so dass eine neue Kultur des Zusammenarbeitens und der Finanzierbarkeit erforderlich ist.

Eine „neue Kultur“ wurde mit der Etablierung des Krankenhausplans NRW 2015 zumindest für die Altersmedizin erreicht. Die Landesregierung Nordrhein-Westfalen wird zum bundesdeutschen Vorbild, weil den Bedürfnissen älterer Patienten im Krankenhaus endlich Rechnung getragen wird. So stärkt der im Juli 2013 in Kraft getretene Krankenhausplan 2015 die patientenorientierte Geriatrie. Kliniken, die weder ein geriatrisches Team noch Leistungen wie ein geriatrisches Assessment, soziales Screening und aktivierend-therapeutische Pflege anbieten können, setzen ihre Krankenhauszulassung ab 2015 aufs Spiel. Jede Klinik im Krankenhausplan hat die Pflicht, seinen Beitrag für ein umfassendes Versorgungsmanagement zu leisten.

In Nordrhein-Westfalen gibt es seit Jahren sehr gute Beispiele für kommunale Aktivitäten zum Thema Patientenüberleitung, aber offensichtlich reichen die Initiativen in Düsseldorf und Essen der zuständigen Ministerin, Barbara Steffens, nicht aus. Die Gesundheitskonferenz und die Pflegekonferenz in Essen und Düsseldorf empfehlen seit 2006 zur Optimierung der Kommunikation und Kooperation an den Schnittstellen des Gesundheitssystems die Einführung und Umsetzung des Leitfadens „Patientenüberleitung in Essen“. Seit 2013 gibt es zusätzlich Ansätze Sanitätshäuser, Apotheken und HomeCare Unternehmen mit einzubinden.

Wenn Geld fließt, tut sich die Gesundheitswirtschaft leichter eine sektorenübergreifende Versorgung im Interesse der Patienten anzubieten. Da Krankenhäuser auch mit einer Überleitung in den ambulanten Bereich Geld verdienen können, wird ein schon 2006 in Nordrhein-Westfalen und Hamburg entwickeltes Modellprogramm „familiale Pflege“ seit diesem Jahr auch Krankenhäusern in Schleswig-Holstein helfen den Gesetzesauftrag eines Entlassungsmanagements zu erfüllen.

Das von der AOK Hamburg | Rheinland | Westfalen-Lippe finanziell gestützte und durch Sozial- oder
Gesundheitsministerien der Länder geförderte Modellprogramm im Sinne des § 45 SGB XI erleichtert und verbessert durch Beratung der pflegenden Angehörigen häusliche Pflege und Betreuung. Für ein Erstgespräch erhalten Krankenhäuser 35 Euro, für Pflegetrainings mit Hausbesuch 48 Euro und für Familienberatungsgespräche zur Entwicklung eines familialen Pflegenetzwerkes 70 Euro, je Einzelfall.

Krankenhäuser mit Pflegeüberleitung können dadurch ihre familienbezogenen Unterstützungsleistungen aus dem Modellprogramm zu Selbstkosten refinanzieren. Für Krankenhäuser ohne Pflegeüberleitung eröffnet das Modellprogramm die Möglichkeit, Teilaufgaben des Entlassungsmanagements ohne Zusatzkosten gesetzeskonform zu erbringen. Laut Qualitätsbericht 2012 der Universität Bielefeld lassen sich in Abhängigkeit von Größe und Patientenstruktur eines Krankenhauses aus dem Modellprogramm grundsätzlich 0,5 bis 2,0 Stellen refinanzieren. Es wundert nicht, dass sich Ende 2011 bereits 200 Krankenhäuser an diesem Modellprojekt beteiligten, weil aus dem DRG-System immer noch keine finanziellen Mittel für ein Entlassungsmanagement zur Verfügung stehen.

Derart innovative Modellprogramme sollen natürlich auch in Hessen eingeführt werden, ohne dabei erfolgreiche Projekte aus Nordrhein-Westfalen oder anderen Bundesländern zu kopieren. Das Land Hessen will eine Million Euro in den Aufbau von regionalen Gesundheitsnetzen investieren. Das Geld soll in einem Zeitraum von zwei Jahren mit je 150.000 Euro auf sechs Modellregionen verteilt werden. Bis Ende Juli 2013 konnten sich Akteure des regionalen Gesundheitswesens, einschließlich Pflege, bewerben. Förderfähig sind Personal- und Sachausgaben für die Ausarbeitung eines umsetzbaren Konzepts zur bedarfsgerechten Weiterentwicklung der regionalen gesundheitlichen Versorgungsstrukturen und die Koordination und Moderation von neu initiierten regionalen Diskussionsprozessen. Hessen will, wie Nordrhein-Westfalen, Hamburg oder Schleswig-Holstein, auf diese Weise regions- und fachspezifische Ansätze im Dialog mit den relevanten Akteuren vor Ort umsetzen und damit gleichzeitig einen strukturierten Gesundheitsdialog von der Landkreisebene über die Gesundheitskonferenzen bis zu den Gremien auf Landesebene zu sektorenübergreifenden Versorgungsfragen führen.

Länder und Kommunen haben offensichtlich verstanden, dass interdisziplinäre Kooperationen in der regionalen Gesundheitsversorgung zunächst initiiert und finanziell unterstützt werden müssen, da der Gesetzgeber die Finanzierung eines „Case-„ oder „Care-Managements“ bisher nicht vorgesehen hat. Daher müssen innovative Lösungsansätze für regionale oder lokale Gesundheitsnetzwerke zunächst mit Fördergeldern oder Drittmitteln erarbeitet werden, in die alle Leistungserbringer eingebunden sind und die den jeweiligen ländlichen oder städtischen, den räumlichen und personalen Besonderheiten einer Region Rechnung tragen. Gute regionale Lösungen beziehen nicht nur unterschiedliche Professionen, sondern neben der medizinischen Versorgung auch die Bereiche Pflege, Hilfsmittelversorgung, HomeCare, Angehörige und Soziales im Sinne eines umfassenden Gesundheitsbegriffs mit ein.

Damit nicht jede Kommune oder jedes Bundesland das Rad neu erfinden muss hat das Institut für Allgemeinmedizin der Johann Wolfgang Goethe Universität Frankfurt im Mai 2013 das Projekt “Innovative Gesundheitsmodelle” (InGe) gestartet. Wichtige Kooperationsmodelle, Ansätze, Anregungen und Ideen werden im Internet bekannt und für andere Regionen nutzbar gemacht. Ziel des Projekts “InGe” ist eine deutschlandweite Bestandsaufnahme neuer Konzepte der gesundheitlichen Versorgung und die Analyse von Voraussetzungen für ihre Übertragbarkeit auf andere Regionen. Beschreibungen der Modelle werden in einer Datenbank gesammelt und interessierte Gemeinden, Entscheider oder Versorger, die nach einer Lösung für ihre Region suchen, können sich über mögliche Alternativen informieren. Auch dieses Projekt mit einer Laufzeit von zwei Jahren wird zunächst von der Robert Bosch Stiftung gefördert, weil offensichtlich Finanzmittel der Kranken- und Pflegekassen nicht vorhanden sind.

Es muss in der Folge erreicht werden, dass Elemente der integrierten Versorgung im Sinne eines „Care-Managements“ endlich Bestandteile der Vergütungsvereinbarungen und Leistungskataloge bei den gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen werden. Fördergelder oder Drittmittel sind langfristig nicht tragfähig, weil daraus weder für Kranken- oder Pflegekassen noch Leistungserbringer rationale Finanz-, Personal- und Geschäftspläne entwickelt werden können.

Erst im April diesen Jahres erklärte die Bundesministerin für Bildung und Forschung, Johanna Wanka, zur Auswahlentscheidung des 26 Millionen Euro BMBF-Förderprogramms ″Gesundheits- und Dienstleistungsregionen von morgen“: ″Nur wenn Politik, Wissenschaft, Wirtschaft und die Bürgerinnen und Bürger eng zusammenwirken und die Ziele gemeinschaftlich verfolgen, wird Deutschland die Herausforderungen des demografischen Wandels und des Gesundheitsbereichs auch in Zukunft meistern können.“

Ausführliche Informationen zu aktuellen Modellprojekten und Förderprogrammen der Länder, Kommunen und Krankenkassen erhalten Interessierte anlässlich der Seminarreihe „Entlassungsmanagement & Netzwerke“ am 03.09. in Frankfurt, am 17.09. in Hannover, am 24.09. in Leipzig, am 08.10. in Lünen und am 15.10.2013 in Augsburg.

Info und Anmeldung im Internet

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Krankenkassen stehen ab sofort bei Leistungsanträgen unter Druck!

Kaum bemerkt wurde mit dem Patientenrechtegesetz am 25. Februar 2013 im Bundesgesetzblatt eine wesentliche Änderung für die Bewilligung von Leistungsanträgen gültig. Nach dem neu eingeführten § 13 Abs. 3a SGB V haben Krankenkassen über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.

Die Bundesregierung hat die Gesetzesänderung im Herbst 2012 noch damit begründet, dass diese Beschleunigung der Bewilligungsverfahren bei den Krankenkassen zum einen der schnellen Klärung von Leistungsansprüchen diene, zum anderen erhielten die Versicherten bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen in kurzer Zeit ihre Leistungen. Bei nicht rechtzeitiger Leistungserbringung können Versicherte sich erforderliche Leistungen selbst beschaffen.

Auffallend ist, dass weder das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) noch das Bundesjustizministerium (BMJ) in ihren Veröffentlichungen zum Patientenrechtegesetz in dieser Woche auf diesen Rechtsanspruch der Versicherten hinweisen. Zumindest das Leitbild des BMG sei eigentlich der mündige Patient, der Ärzten und Krankenkassen informiert und aufgeklärt auf Augenhöhe gegenübertreten müsse. In dem BMJ Infoblatt „Patientenrechte im Klartext“ vom 25. Februar 2013 wird § 13 Abs. 3a SGB V nicht erwähnt, weil er offensichtlich nicht in den Zuständigkeitsbereich des Ministeriums falle, so die zuständige Ministerin. Auch das BMG informiert zwar über Versichertenrechte in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf seiner Internetseite, nicht aber über die Beschleunigung des Bewilligungsverfahrens. In einem gemeinsamen Video der Ministerien auf Youtube wird diese Regelung auch nicht erwähnt, aber das Video wurde bis heute auch nur 1.831 mal aufgerufen und neunmal für gut befunden.

Trotzdem gilt ab sofort, dass Krankenkassen über einen Leistungsantrag innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang entscheiden müssen. Erfolgt keine Entscheidung, müssen die Krankenkassen dies ihren Versicherten mit nachvollziehbarer Begründung schriftlich mitteilen. Wenn Krankenkassen eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich halten, haben sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten, damit diese wissen, ob die Drei-Wochen-Frist oder die Fünf-Wochen-Frist gilt.

In der Gesetzesbegründung wurde vorsorglich gleich dargelegt, was eine „nachvollziehbare Begründung“ sei und bestimmt, dass sich Krankenkassen dabei nicht auf Gründe berufen können, die in ihren Verantwortungsbereich fallen wie z. B. Organisationsmängel oder Arbeitsüberlastung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern.

Medizinische Dienste müssen seit 26. Februar 2013 innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung nehmen. Die Justitiare der Krankenkassen werden daher bemüht sein, die entsprechenden Standardbriefe mit den „nachvollziehbaren Begründungen“ zu entwerfen, denn Krankenkassen werden laut Bundesregierung verpflichtet die im Gesetz genannte Fünf-Wochen-Frist auch dann einzuhalten, wenn der Medizinische Dienst nicht in der für ihn maßgeblichen Drei-Wochen-Frist Stellung nimmt.

Schaffen es die Rechtsanwälte der Krankenkassen nicht „die hinreichenden Gründe“ überzeugend darzulegen, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, sind die Krankenkassen zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

Da diese Ausnahme vom Sachleistungsprinzip eine Sanktionsmöglichkeit gegen Krankenkassen darstellt, sollten Leistungserbringer bei allen Kostenvoranschlägen einen entsprechenden Hinweis auf die Fristeinhaltung nach § 13 Abs. 3a SGB V einfügen und ihrerseits die Patienten über das Datum eingereichter Leistungsanträge informieren. Vor allem sind die allgemeinen Verordnungsgrundsätze des Gemeinsamen Bundesausschuss und vertragliche Pflichten bei Kostenvoranschlägen von allen Leistungserbringern genauestens zu beachten.

Es ist zu erwarten, dass von den Krankenkassen „nachvollziehbare Begründungen“ für die Nichteinhaltung der Fristen bei den Leistungserbringern gesucht und oft auch gefunden werden. Das Versorgungsziel oder der Versorgungsanspruch auf der ärztlichen Verordnung seien nicht hinreichend begründet oder der Kostenvoranschlag des Sanitätshauses weise Unvollständigkeiten und Mängel auf, werden wohl zu den Standardargumenten gehören.

Informationen zum § 13 Abs. 3a SGB V und weiteren gesetzlichen Änderungen

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G-BA setzt Prioritäten beim Entlassungsmanagement !

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner Sitzung am 17. Januar 2013 fünf Handlungsfelder benannt, die in Zukunft mit besonderer Priorität untersucht werden sollen. Neben den Versorgungsbereichen diabetischer Fuß, Schlaganfall, minimalinvasive Herzklappen-Eingriffe und Tonsillektomie wurde das Entlassungsmanagement nach Krankenhausaufenthalt als besonders verbesserungsbedürftig anerkannt.

Der Themenvorschlag Entlassungsmanagement wurde von zwei Vorschlagsberechtigten beim Gemeinsamen Bundesausschuss eingereicht. Die Auswahlkriterien für alle Themenbereiche waren u.a. die Krankheitshäufigkeit und vor allem das vermutete Verbesserungspotenzial und der Versorgungsbedarf.

Bisher wurden laut G-BA für das Entlassungsmanagement keine Standards entwickelt, obwohl in den Krankenhäusern ein Entlassungsmanagement gesetzlich vorgeschrieben sei. Gerade aufgrund der durch den Kostendruck weiter sinkenden Verweildauer im Krankenhaus werde der Übergang zwischen stationärer Behandlung und ambulanter Versorgung beziehungsweise Rehabilitation immer wichtiger.

Akzeptanz und Bedarf bei den Patienten werde gemäß G-BA außerordentlich hoch eingeschätzt. Für die angrenzenden Versorgungssektoren rechne man ebenfalls mit einer hohen Akzeptanz, da sie direkt von Lücken im bestehenden Entlassungsmanagement betroffen seien. Widerstand sei von jenen Krankenhäusern zu erwarten, die ihrem Entlassungsmanagement in der Vergangenheit wenig Aufmerksamkeit oder Ressourcen haben zukommen lassen.

Als Hauptaufgabe sieht der G-BA die Überprüfbarkeit der gesetzlichen Vorgaben des § 39 (1) SGB V, die Vermeidung von Negativwirkungen und die Prüfung auf unterbleibendes oder lückenhaftes Fehlermanagement. Deutliche Hinweise auf Defizite in der Versorgung liefern Patientenberichte und die Rückmeldungen der Betroffenenverbände. Zunächst müsse die Erhebung des Status quo des Entlassungsmanagements aufgezeigt werden, wo krankenhausintern Defizite bestünden, um über ein Benchmarking und eine öffentliche Berichterstattung Anreize zur Verbesserung zu setzen.

Eine wichtige Frage bei der Qualität des Entlassungsmanagements wird laut G-BA auch sein, welche Personalgruppen zu welchem Anteil die entsprechenden Tätigkeiten übernehmen und ob es spezialisiertes Personal gebe. Insbesondere bemängelt der G-BA den Trend der Personalreduktion in Krankenhäusern, der sich auch auf die mit dem Entlassungsmanagement betrauten Kräfte erstrecke.

Als Aufgabenschwerpunkt fordert der G-BA ein datengestütztes Qualitätssicherungsverfahren mit besonderer Notwendigkeit von Patientenbefragungen sowie der Ergebniserhebung in nachfolgende Versorgungssektoren (z.B. ambulante Ärzte und Pflege). Besondere Herausforderungen im Zusammenhang mit dem Erhebungsaufwand ergeben sich dabei an die Ausgestaltung einer zuverlässigen, gleichzeitig aber datensparsamen Dokumentation. Der G-BA fordert daher, dass mindestens die Einschätzung des Unterstützungsbedarfs (Assessment-Ergebnisse) von den Krankenhäusern für jeden Patienten dokumentiert werden müssten.

„Es hängt von der intelligenten Gestaltung der Dokumentationsanforderungen in Kombination z.B. mit Patientenbefragungen und anderen Methoden ab, welcher konkrete Aufwand mit der Erhebung verbunden ist“, so der Gemeinsame Bundesausschuss in seinem Beschluss vom 17. Januar 2013. Ein zusätzlicher Aufwand mit der Umsetzung des Entlassungsmanagements selbst erwartet der G-BA nur bei solchen Krankenhäusern, die bislang ihren gesetzlichen Vorgaben nicht ausreichend nachkommen.

Zusammenfassung und Übersicht zum G-BA Beschluss.

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Das Fehlen eines Entlassungsmanagements nach Krankenhausaufenthalt wird ab Januar 2013 zum Behandlungsfehler durch Unterlassen !

Mit dem Patientenrechtegesetz ab Januar 2013 werden Dokumentationsversäumnisse beim Entlassungsmanagement die Nichtdokumentation einer ärztlich gebotenen Maßnahme bedeuten. Dies wird zur Folge haben, dass dem Krankenhaus unterstellt wird, dass die Maßnahme “Entlassungsmanagement” unterblieben ist. Hierbei wird es sich zukünftig um die Vermutung eines Behandlungsfehlers durch Unterlassen handeln. Aus diesem Grund müssen alle Prozesse und Leistungen des Entlassungsmanagements mittels valider Bewertungsinstrumente kategorisiert werden, um eine effiziente Fehlervermeidung und eine nachvollziehbare und durchgängige Dokumentation aller Prozessabläufe zu gewährleisten.

Durch das Patientenrechtegesetz wird die Qualität der Dienstleistung “Entlassungsmanagement” als Wettbewerbsfaktor für Krankenhäuser immer wichtiger. Dabei ist die Dienstleistungsqualität in entscheidendem Maße durch die Qualifikation und Beruflichkeit sowie die transsektoralen Dienstleistungsbeziehungen bestimmt.

Dienstleistungen im Krankenhaus folgen anderen ökonomischen Regeln als der Leistungsaustausch in traditionellen Märkten. Dienstleistungsarbeit im Krankenhaus ist Interaktionsarbeit mit Patienten, ambulanten Leistungserbringern und Kostenträgern. Der Wert und die Wertschöpfung von pflegerischen und organisatorischen Arbeiten im Krankenhaus müssen im Hinblick auf die gesetzlichen Anforderungen an ein Entlassungsmanagement transparent und messbar dargestellt werden. Daher sollten Krankenhäuser umgehend eine betriebswirtschaftliche und organisatorische Basis schaffen, um alle Dienstleistungen zum Entlassungsmanagement als eigenen strategischen Management- und Organisationsbereich im Krankenhaus zu erschließen.

Das Angebot eines gut organisierten Entlassungsmanagements wird einen wichtigen Beitrag zur Wettbewerbsfähigkeit von Krankenhäusern leisten, da die pflegerischen und organisatorischen Aufgaben durch Gesetzesänderungen, Expertenstandards und Richtlinien zwingend vorgeschrieben sind. Zusätzlich müssen Verfahren, Prozesse und Verbindungen zu den Patienten oder Angehörigen so gestaltet sein, dass keine Ressourcen verschwendet werden.

Krankenhäuser stehen auch ein Jahr nach Einführung des gesetzlich vorgeschriebenen Entlassungsmanagements vor der Herausforderung, die Verknüpfung von strategischer und operativer Ebene zu garantieren. Dabei zeigen sich in vielen Krankenhäusern nach wie vor sehr große Defizite, da die notwendigen sektorenübergreifenden Kooperationen meist nicht der Erschließung von Qualitätsstandards und Wirtschaftlichkeitsreserven dienen, sondern die Unabhängigkeit des Arztes gefährden und wirtschaftliche Interessen über die medizinischen Erfordernisse stellen. Entlassungsmanagement wird als unentgeltliche Dienstleistung privater Beratungsunternehmen für das Krankenhaus durchgeführt, die über ein Umlageverfahren refinanziert wird. Das angebotene Entlassungsmanagement richtet sich damit gegen die Interessen des Patienten und ist letztlich auch wettbewerbsschädlich.

Die Etablierung eines hohen Informationsniveaus der Leistungserbringer, die Messbarkeit von Qualität, der Einsatz eines verbindlichen Ordnungsrahmens sowie die Existenz eines funktionsfähigen Qualitätsmanagements müssen beim Entlassungsmanagement im Mittelpunkt stehen. Ein funktionierendes, multiprofessionelles Schnittstellenmanagement wird Wohlfahrtsverluste reduzieren und Ineffizienzen vermeiden, die aufgrund von Koordinationsdefiziten entstehen.

Krakenhäuser müssen zukünftig Ziele und Leitbilder der Gesundheitsversorgung entwickeln, die die Stärkung von Souveränität, Eigenverantwortung und Eigenkompetenz der Patienten gewährleisten. Nur durch die konsequente und transparente Darstellung von allen Kooperationen beim Entlassungsmanagement wird die Wahrung der Autonomie der Patienten gestärkt und ihre Einbindung in gesundheitliche Entscheidungsprozesse ermöglicht.

Weiterführende Informationen zum Entlassungsmanagement.

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Bundesgerichtshof: Keine Strafbarkeit von Kassenärzten wegen Bestechlichkeit

Der Große Senat für Strafsachen des Bundesgerichtshofs hat am 22. Juni 2012 entschieden.

Kassenärzte, die von einem Pharma-Unternehmen Vorteile als Gegenleistung für die Verordnung von Arzneimitteln dieses Unternehmens entgegennehmen, machen sich nicht wegen Bestechlichkeit nach § 332 StGB strafbar.

Auch eine Strafbarkeit wegen Bestechlichkeit im geschäftlichen Verkehr nach § 299 Abs. 1 StGB scheidet aus. Entsprechend sind auch Mitarbeiter von Pharmaunternehmen, die Ärzten solche Vorteile zuwenden, nicht wegen Bestechung (§ 334 StGB) oder Bestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 299 Abs. 2 StGB) strafbar.

Der niedergelassene, für die vertragsärztliche Versorgung zugelassene Arzt handelt nämlich bei der Wahrnehmung der ihm gemäß § 73 Abs. 2 SGB V übertragenen Aufgaben, insbesondere bei der Verordnung von Arzneimitteln, weder als Amtsträger im Sinne des § 11 Abs. 1 Nr. 2 StGB noch als Beauftragter der gesetzlichen Krankenkassen im Sinne des § 299 StGB.

Leitsätze:

Kassenärzte sind nicht dazu bestellt, Aufgaben der öffentlichen Verwaltung wahrzunehmen. Der freiberuflich tätige Kassenarzt ist weder Angestellter noch Funktionsträger einer öffentlichen Behörde.

Dem Kassenarzt fehlt es bei der Verordnung eines Arzneimittels an der Beauftragteneigenschaft im Sinne von § 299 Abs. 1 StGB. Gemäß § 72 Abs. 1 Satz 1 SGB V wirken die Leistungserbringer, also auch die Kassenärzte, mit den gesetzlichen Krankenkassen zur Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung zusammen, begegnen sich nach der darin zum Ausdruck kommenden gesetzgeberischen Wertung also auf einer Ebene der Gleichordnung.

Das sozialrechtliche Regelungsgefüge führt ebenfalls zu dem Ergebnis, dass der Kassenarzt kein Beauftragter der Krankenkassen ist. Dass die Verordnung von Medikamenten (und Hilfsmitteln) dabei auch Relevanz für die Krankenkasse hat, rechtfertigt keine andere Beurteilung.

Der Große Senat für Strafsachen hatte nur zu entscheiden, ob korruptives Verhalten von Kassenärzten und Mitarbeitern von Pharmaunternehmen nach dem geltenden Strafrecht strafbar ist. Das war zu verneinen.

Darüber zu befinden, ob die Korruption im Gesundheitswesen strafwürdig ist und durch Schaffung entsprechender Straftatbestände eine effektive strafrechtliche Ahndung ermöglicht werden soll, ist Aufgabe des Gesetzgebers.

Informationen zum BGH-Beschluss

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SACHVERSTÄNDIGENRAT Gutachten 2012 konzentriert sich auf die ambulanten und stationären Schnittstellen

In seinem aktuellen Gutachten nimmt der Sachverständigenrat (SVR) sehr detailliert und ausführlich zum Thema „Wettbewerb an den Schnittstellen der Gesundheitsversorgung“ Stellung. Das Sondergutachten konzentriert sich dabei vor allem auf die Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung und auf das Entlassungsmanagement.

Der SVR fordert, dass mit den neuen gesetzlichen Vorschriften zum Entlassungsmanagement im SGB V die Möglichkeit gegeben ist, den Expertenstandard “Entlassungsmanagement” verbindlich einzuführen. Nach Einschätzung des Rates wäre dies ein sinnvoller Schritt, der einen Entwicklungsschub in den Krankenhäusern mit erheblichen Impulsen für die Qualitätsentwicklung auslösen dürfte. Zugleich würden sich den Krankenhäusern neue Möglichkeiten erschließen, durch optimales Schnittstellenmanagement, besseren Service und Qualitätstransparenz Vorteile im Wettbewerb zu erlangen.

Der Verbreitungsgrad einer zentral organisierten Pflegeüberleitung fällt laut SVR-Gutachten je nach Region sehr unterschiedlich aus. Am weitesten fortgeschritten ist sie im Land Nordrhein-Westfalen. Hier dürften inzwischen rund 20 % der Akutkrankenhäuser mit einer Stelle für Pflegeüberleitung oder einem vergleichbaren Dienst für pflegerisches Entlassungsmanagement ausgestattet sein. In anderen Bundesländern sind sie nach dem derzeitigen Stand des Wissens seltener anzutreffen.

Zum Verbreitungsgrad dieser Stellen liegen bislang allerdings keine verlässlichen Daten vor. Nach dem SVR-Gutachten betreiben 78,2% der Krankenhäuser mit mehr als 50 Betten ein systematisches (pflegerisches oder sonstiges) Entlassungs- oder Überleitungsmanagement, aber nur 44,8% haben den Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege (DNQP) implementiert. Dies zu verändern und den Kenntnisstand zu verbessern, ist aus Sicht des Sachverständigenrats wünschenswert.

Gemäß SVR-Gutachten haben sich inzwischen außerdem verschiedene Modelle der Entlassungsvorbereitung und Überleitung durch krankenhausexterne Dienste etabliert. Um dieses Modell realisieren zu können, haben manche Krankenhäuser Kooperationsverträge mit ambulanten Pflegediensten abgeschlossen, die es diesen ermöglichen, regelmäßig im Krankenhaus präsent zu sein, Beratung von Patienten und Angehörigen zu leisten und bei der Entlassungsvorbereitung vom Stationspersonal hinzugezogen zu werden. In der Praxis stößt die Koordination durch Mitarbeiter, die nicht in den Arbeitsablauf des Krankenhauses eingebunden sind, allerdings auf erhebliche Akzeptanzprobleme. Ansätze dieser Art haben ferner die Kritik auf sich gezogen, den Wettbewerb zwischen ambulanten Leistungsanbietern auszuhebeln.

Der Sachverständigenrat betont zudem, dass auch andere Varianten der Koordination von Übergängen durch externe Stellen existieren. Entlassungsmanagement wird vereinzelt als unentgeltliche Dienstleistung privater Beratungsunternehmen für das Krankenhaus durchgeführt, die über ein Umlageverfahren refinanziert wird. Für bestimmte Patientengruppen stellen große Hilfsmittelhersteller Dienstleistungen zur Verfügung, mit denen sowohl eine bedarfsgerechte Ausstattung mit den erforderlichen Hilfsmitteln als auch eine Beratung zum Umgang mit diesen und ggf. weitergehende Koordinationsaufgaben gewährleistet werden. Diese Modelle leiden unter ähnlichen Nachteilen wie die im SVR-Gutachten genannten krankenhausexternen Modelle.

Übersicht Entlassungsmanagement SVR-Gutachten 2012

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Interview zum Informationsblatt des Bundesministerium für Gesundheit zum Entlassungsmanagement

1) Seit Januar 2012 haben Patienten einen gesetzlichen Anspruch auf ein Entlassungsmanagement nach Krankenhausaufenthalt (§§ 39 und 112 SGB V). Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat dazu eine Informationsschrift für Patienten veröffentlicht, die in vielen Punkten überrascht. Warum ?

T.B.: Das BMG spricht in seinem Infoblatt davon, dass Krankenhäuser nur Sorge dafür tragen sollen, dass Patienten gut versorgt werden und der Krankenhaussozialdienst beim Entlassungsmanagement in der Regel organisiert und unterstützt. Das BMG schreibt leider nicht, dass eben dieses Entlassungsmanagement seit Januar 2012 teil der Krankenhausbehandlung ist und Patienten einen gesetzlichen Anspruch gegen ihre Krankenkasse haben. Es kann und darf nicht sein, dass das zuständige Bundesministerium die Aufgaben der Krankenkassen beim Entlassungsmanagement lediglich im Prüfen, Entscheiden und Bewilligen sieht. Hier hätten die zuständigen Mitarbeiter im Ministerium zunächst einmal Grundkurse im Sozialrecht absolvieren oder aber einfach nur die Gesetzesbegründung der Bundesregierung vom Sommer 2011 lesen müssen, um eine Informationsschrift zu diesem sehr komplexen Thema zu veröffentlichen.

2) Welche Bedeutung hat denn diese Informationsschrift ? Das BMG kann doch nicht einfach so aus einer Muss- eine Soll-Bestimmung machen ?

T.B.: Es ist unverantwortlich vom BMG, die Verbindlichkeit des Gesetzes für ein Entlassungsmanagement auszuhebeln. Es wird lediglich darauf hingewiesen, dass häusliche Krankenpflege bei den Krankenkassen beantragt werden kann und Krankenhäuser dabei unterstützen. Das hat mit einer sozialrechtlichen Vorschrift, der alltäglichen Versorgungspraxis und einem Expertenstandard Entlassungsmanagement nichts zu tun. Wie kommt das BMG darauf, dass Pflegeberater Patienten zu Hause besuchen, um zu klären, ob sie mit den vorher organisierten Hilfen zurechtkämen oder ob sie weitere Unterstützung benötigen. Wer finanziert denn einen solchen Pflegeberater ?

3) Wie erklären Sie sich das Vorgehen des Bundesgesundheitsministeriums ?

T.B.: Erkennbar hat das BMG den sehr großen Klärungsbedarf der gesetzlichen Vorschrift zum Entlassungsmanagement bei Leistungserbringern, Krankenkassen und betroffenen Patienten gesehen. Leider werden zur Erstellung von Informationsschriften offenbar PR-Agenturen beauftragt. Die Veröffentlichung hat dann mit der Praxis nichts zu tun, ist fehlerhaft und berücksichtigt bestehende Gesetze nicht.

4) Welche Folgen hat dies nun für die Leistungserbringer wie Krankenhäuser, Sanitätshäuser, HomeCare- Unternehmen und ambulante Pflegedienste, aber auch für die Patienten ?

T.B.: Man kann nur hoffen, dass das Infoblatt schnell vom Server des Ministeriums genommen wird. Bei derartig vielen Fehlern und irreführenden Aussagen sind die Folgen besorgniserregend. Die Fachgesellschaften der Pflege, Rehabilitation und Ärzte konferieren seit Jahren über verbindliche Überleitdokumentationen beim Entlassungsmanagement in Bezug auf ein abschließendes Assessment aller Kontextfaktoren und das BMG spricht davon, dass Patienten darum bitten können, einen Arztbrief ausgehändigt zu bekommen oder dass sie Unterstützung durch den Krankenhaussozialdienst bei Rehabilitationsanträgen erhalten. Spätestens mit in Kraft treten des Patientenrechtegesetzes zum Januar 2013 gehört diese Informationsschrift in den Schredder.

5) Krankenhäuser und Krankenkassen erhielten mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz ursprünglich die Aufgabe, die Einzelheiten des Entlassmanagements in zweiseitigen Verträgen zu konkretisieren. Hat sich da bisher eigentlich schon was getan ?

T.B.: Zunächst ist die Finanzierung der Organisation eines Entlassungsmanagements über besondere Entgelte immer noch nicht geklärt und es sind bisher keine Verträge zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bekannt. Die Bundespflegesatzverordnung schreibt aber eindeutig vor, was zu den Krankenhausleistungen gehört und ein Entlassungsmanagement gehört nun mal seit Januar 2012 dazu. Wenn das BMG großzügig Hausbesuche von Pflegeberatern ankündigt, muss zunächst einmal die Finanzierung für diese Leistungen geklärt sein. Schornsteinfeger erhalten in Deutschland nach der Kehr- und Überprüfungsordnung Gebührensätze nach festgesetzten Arbeitswerten, die alle Prüfarbeiten und anteilige Fahrtpauschalen enthalten. Wie Leistungen der Pflegeberater finanziert werden, steht aber nicht in dem Info-Blatt. Wahrscheinlich soll auch in diesen Fällen die großzügige Kostenerstattung durch den Patienten erfolgen, da Pflegeberater selbstverständlich auf Wunsch des Patienten diesen ein zweites mal zu Hause besuchen, wenn Fragen oder Pflegeprobleme auftreten.

6) Und wie geht es Ihrer Meinung nach nun weiter ?

T.B.: Weil Krankenhäusern die finanziellen und personellen Ressourcen für ein Entlassungsmanagement fehlen, werden zunehmend Managementgesellschaften eingeschaltet oder die Industrie übernimmt die notwendige Organisation und Finanzierung des Entlassungsmanagements. Das BMG wäre gut beraten eine Informationsschrift über Managementgesellschaften zu veröffentlichen. Bei Managementgesellschaften, zur Steuerung des Entlassungsmanagements, besteht die Gefahr, dass sich ein ziemlich undurchsichtiger Markt entwickelt. Berufs- und strafrechtliche Konsequenzen von unzulässigen Kooperationen, Zuweisungen gegen Entgelt oder wettbewerbsrechtlicher Vorschriften werden durch Managementgesellschaften nicht hinreichend gelöst. Besonders für Krankenhausärzte können unlautere Verhaltensweisen zum großen Problem werden. Die ersten Ermittlungsverfahren der Staatsanwaltschaften gegen diese Managementgesellschaften laufen bereits.

Hintergründe und Informationen unter: www.thomas-bade.de

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Bundesministerium für Gesundheit (BMG) überrascht mit einer Informationsschrift zum Entlassungsmanagement !

Seit Januar 2012 haben Patienten einen gesetzlichen Anspruch auf ein Entlassungsmanagement nach Krankenhausaufenthalt (§§ 39 und 112 SGB V). Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat dazu eine Informationsschrift für Patienten veröffentlicht, die in vielen Punkten überrascht. Von einer Verpflichtung der Krankenkassen, dass Entlassungsmanagement in zweiseitigen Verträgen mit den Krankenhäusern (§ 112 SGB V) zu regeln, ist keine Rede.

Der sozialrechtliche Anspruch des Patienten auf ein “Entlassungsmanagement” richtet sich aber wie die Gesetzbegründung der Bundesregierung vor einem Jahr ausführte, zunächst gegen die Krankenkasse. Davon findet sich in dem BMG-Infoblatt kein Wort. In der Gesetzesbegründung wurde deutlich ausgeführt, dass Versicherte nach § 11 Absatz 4 SGB V eigentlich schon seit 2007 Anspruch auf ein Versorgungsmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche haben. Die Vorschrift wurde nicht in dem gewünschten Umfang umgesetzt und genutzt und nicht alle Krankenhäuser böten diese Leistung an, so die Bundesregierung im Sommer 2011.

Der Anspruch wurde daher mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz als unmittelbarer Bestandteil des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung in § 39 SGB V ausgestaltet, um die Verbindlichkeit zu erhöhen. In der Veröffentlichung des BMG ist von Verbindlichkeit der Krankenkassen und Krankenhäuser nicht mehr viel zu lesen.

In der BMG Informationsschrift liest sich das gesetzlich vorgeschriebene Entlassungsmanagement wie eine “Sollvorschrift”. Folgende Punkte entsprechen nicht dem Gesetzestext des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes und der Gesetzesbegründung durch die Bundesregierung:

    Krankenhäuser sollen nur Sorge dafür tragen, dass Patienten gut versorgt werden,
    Krankenunterlagen für Patienten erfolgen gegen Kostenerstattung,
    Krankenhäuser sollen über preisgünstige Medikamente informieren,
    nur Unterstützung bei Rehabilitationsanträgen,
    Beantragung der häuslichen Krankenpflege durch Patienten und
    in der Regel organisiert und unterstützt der Krankenhaussozialdienst nur.

Im Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V) steht sehr deutlich, dass die Krankenkassen, gegen die sich der Anspruch auf Krankenhausbehandlung richtet, verpflichtet seien dafür zu sorgen, dass die Erbringung der Leistung sichergestellt ist. Krankenhäuser und Krankenkassen erhielten mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz ursprünglich die Aufgabe, die Einzelheiten des Entlassmanagements in zweiseitigen Verträgen zu konkretisieren. Nach 6 Monaten hat sich diesbezüglich nicht viel getan und bisher sind keine zweiseitigen Verträge zum Entlassungsmanagement öffentlich bekannt.

Von all dem steht in dem BMG-Infoblatt leider nichts.

Auszüge aus der BMG-Informationsschrift.

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Leistungserbringer täuschen Krankenkassen, wenn nicht gesetzesgemäß abgerechnet wird und verlieren Vergütungsanspruch !

Der Ausschuss für Gesundheit debattierte am 28. März 2012 über Ergebnisse und Veränderungen bei der Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen. Trotz aller Gesetzesänderungen in den letzten Jahren und des Verbots der unzulässigen Kooperationen durch § 128 SGB V schien keiner der Teilnehmer so richtig zufrieden. Bei der Anhörung im Gesundheitsausschuss wurde deutlich, dass § 128 SGB V keine wesentlichen Veränderungen herbeigeführt hat und vor dem Hintergrund des Paragraphen vermehrt Tendenzen zur Umsteuerung von Behandlungen und Versorgungen in den privatärztlichen Bereich zu beobachten sind. Seit Monaten warten daher die Branche, Politiker, Richter und Ermittlungsbehörden mit Spannung auf eine Grundsatzentscheidung des Großen Senats beim Bundesgerichtshof zu der Frage, ob niedergelassene Ärzte im juristischen Sinn als Amtsträger einzustufen sind – und sich entsprechend der Korruption schuldig machen können.

Von den insgesamt 25 Sachverständigen im Ausschuss vertrat die Leiterin der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der KKH-Allianz, Dina Michels, mit ihrer ausführlichen Stellungnahme zu einem Urteil des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 2005 zweifellos den relevantesten Standpunkt.

Das Bundessozialgericht (BSG) legte in seinem Urteil vom 17. März 2005 (B 3 KR 2/05 R) eine streng formale Betrachtungsweise bei allen öffentlich-rechtlichen Kassenverträgen zugrunde, nach der eine Leistung auch dann nicht vergütungsfähig ist, wenn sie auch nur in formaler Hinsicht den Anforderungen nicht entspricht. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn die Leistung zwar einwandfrei erbracht wurde, dies aber nicht ordnungsgemäß, das heißt gesetzes- oder vertragswidrig geschah.

So ist z.B. bei Hilfsmittelverträgen nach § 127 SGB V anerkannt, dass eine Rechnungsstellung für bestimmte Werk- oder Dienstleistungen regelmäßig die zwingende Erklärung enthält, diese Leistungen seien vertragsgemäß erbracht worden und der Leistungserbringer gewährleiste mit seiner Präqualifizierung und seinem Qualitätsmanagement System alle vertraglichen Anforderungen. Bei der Geltendmachung von Vertragspreisen zur Hilfsmittelversorgung oder Festbeträgen enthält die vertragskonforme Abrechnung mit der Krankenkasse zusätzlich die zwingende Vorschrift, die entsprechende Leistung sei gemäß den Hilfsmittel-Richtlinien und unter Beachtung des Medizinprodukterechts erbracht worden.

Aufgrund des vom BSG entwickelten und vom Bundesgerichtshof (BGH) in Strafsachen übernommenen Vertrauensgrundsatzes, dürfen Krankenkassen insbesondere vor dem Hintergrund des im Gesundheitswesen vorliegenden Massenabrechnungsverfahrens darauf vertrauen, dass die ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringer bei der Abrechnung alle vertraglichen und gesetzlichen Vorgaben einhalten.

Ein Leistungserbringer täuscht also die Krankenkassen, wenn nicht vertragsgerecht geleistet wird und nicht alle gesetzlichen Anforderungen erfüllt werden.

Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum Vertragsarztrecht und zum Leistungsrecht der Gesetzlichen Krankenkassen haben Bestimmungen, die die Vergütung ärztlicher oder sonstiger Leistungen von der Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machen, innerhalb dieses Systems die Funktion zu gewährleisten, dass sich die Leistungserbringung nach den für diese Art der Versorgung geltenden gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen vollzieht. Das wird dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt, dem Apotheker oder dem sonstigen Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und für den Versicherten geeignet und nützlich sind.

Da ein Leistungserbringer für nicht vertragsgemäß erbrachte Leistungen insgesamt keinen Anspruch auf Vergütung hat, besteht ein Schaden daher in voller Höhe der angewiesenen Vergütung für die nicht vertragsgemäß erbrachte Leistung.

Nach diesem Urteil muss jede Eigenerklärung und Eignungsbestätigung im Präqualifizierungsverfahren mit besonderer Aufmerksamkeit geprüft werden, da vielleicht doch nicht jede Filiale mit eigener IK-Nummer ständig über einen fachlichen Leiter verfügt und die sachlichen sowie räumlichen Anforderungen erfüllt. Somit kann die Kreuzchentabelle des GKVSpitzenverband Bund zur Falle werden.

Die in vielen Hilfsmittelverträgen standardmäßige vertragliche Formulierung, dass der Leistungserbringer die Einhaltung der Hilfsmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss in der jeweils gültigen Fassung und das Medizinproduktegesetz gewährleistet, bekommt unter Berücksichtigung des BSG-Urteils eine ganz andere Bedeutung.

Vertragsbeitritte gemäß § 127 Abs. 2 SGB V sollten auf alle Fälle genauestens geprüft werden, ob alle vertraglichen Pflichten und gesetzlichen Anforderungen eingehalten werden können, sonst besteht die Gefahr für den Leistungserbringer, am Ende keinen Vergütungsanspruch zu haben. Geschieht dies noch vorsätzlich, sind die Folgen nicht nur Umsatzverlust sondern unter Umständen auch strafrechtlich mehr als relevant.

Ausführliche Informationen unter: www.thomas-bade.de

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