Versuch’s mal mit Kooperationsgemeinschaften !

Veröffentlicht am 01.10.2013 13:25 von Bade

Für Arzt, ambulanten Pflegedienst, Physiotherapeut oder Sanitätshaus rechtfertigt seit Jahren die pure Existenz eine Finanzierung ihrer Dienstleistungen nicht mehr. Wer nicht nachweisen kann, dass er ein sinnvoller und nützlicher Teil der sektorenübergreifenden Wertschöpfungskette im Gesundheitswesen ist, wird Probleme bekommen und aus dem Markt ausscheiden. Wenige werden sich bisher mit § 23b der Musterberufsordnung für Ärzte (MBO) befasst haben, wenn diese Form der kooperativen Berufsausübung überhaupt bekannt ist. Spätestens mit den Neuregelungen zur Delegation ärztlicher Tätigkeiten könnten aber gerade diese medizinischen Kooperationsgemeinschaften mit ihrem gleichgerichteten und integrierenden therapeutischen Zweck der Heilbehandlung zum Erfolgsmodell werden. Die Ausweitung von Kooperationen der Gesundheitsberufe ab 1. Oktober 2013 durch Aufgabenübertragung an nicht-ärztliche Mitarbeiter und geriatrische Betreuungskomplexe für Hausärzte verlangen räumlich nahes und koordiniertes Zusammenwirken der Leistungserbringer.

Im Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen aus dem Jahr 2007 erfolgte eine ausführliche Bestimmung des Begriffs Delegation ärztlicher Tätigkeiten und der Gesetzgeber wurde aufgefordert entsprechende Regelungen zu schaffen. Vier Jahre später regelte die Bundesregierung mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz die vorgesehene Vereinbarung der Partner der Bundesmantelverträge zur Aufgabenübertragung im § 28 Absatz 1 SGB V. Dem Wortlaut des Gesetzes nach gehöre zur ärztlichen Behandlung auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten sei. Die Partner der Bundesmantelverträge sollten eigentlich bis Ende Juni 2012 beispielhaft für die ambulante Versorgung festlegen, bei welchen Tätigkeiten Personen ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind. Eine Einigung zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband Bund konnte aber erst zum 1. Oktober 2013 erzielt werden.

Ab Oktober können u.a. die Anlage oder Wiederanlage von Verbänden und Orthesen, die Dokumentation von Bewegungseinschränkungen, die Anleitung zur Durchführung von Bewegungsübungen und die Koordination mit Berufen der Hilfsmitteltechnik delegiert werden. Im Sinne eines Versorgungsmanagements nennt die Anlage 24 des Bundesmantelvertrages auch die Delegation unterstützender Maßnahmen zur Diagnostik und Therapieüberwachung, administrativer Tätigkeiten sowie die Dokumentation von Untersuchungsergebnissen und Therapieerfolgen.

Die Anlage 24 des Bundesmantelvertrages ergänzt somit die seit Jahren praktizierte Anlage 8, nach der nicht-ärztliche Praxisassistenten, die im Auftrag des Arztes angeordnete Hilfeleistungen in Abwesenheit des Arztes in der Häuslichkeit der Patienten, in Alten- oder Pflegeheimen oder in anderen beschützenden Einrichtungen erbringen. Bisher mussten die nicht-ärztlichen Mitarbeiter in der Arztpraxis angestellt sein und entsprechende Qualifikationsvoraussetzungen erfüllen. Außerdem durften Hilfeleistungen von nicht-ärztlichen Praxisassistentinnen nur erbracht und abgerechnet werden, wenn der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Ort der Leistungserbringung eine ärztliche Unterversorgung oder eine drohende Unterversorgung oder einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf im hausärztlichen Versorgungsbereich festgestellt hatte.

Die neue Anlage 24 spricht nur von Hilfeleistungen anderer Personen, die von einem Vertragsarzt angeordnet und von ihm zu verantworten seien und dass die Qualifikation des Mitarbeiters ausschlaggebend für den Umfang der Anleitung und der Überwachung sei. Zudem bestehe zwischen dem nichtärztlichen Mitarbeiter und dem delegierenden Vertragsarzt ein dienstvertragliches Verhältnis.

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) für Hausärzte führt zusätzlich ab 1. Oktober das hausärztlich-geriatrisches Basisassessment, den hausärztlich-geriatrischen Betreuungskomplex und die palliativmedizinische Ersterhebung des Patientenstatus inklusive Behandlungsplan ein. Als obligate Leistungsinhalte definiert der EBM u.a. die Erstellung und Dokumentation eines palliativmedizinischen Behandlungsplans, die Beurteilung der Selbstversorgungsfähigkeiten mittels standardisierter, wissenschaftlich validierter Testverfahren und die Beurteilung der Mobilität und Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren.

Folgt man der Auffassung der Bundesärztekammer aus dem Jahr 2008, dass die Durchführung eines Case Managements an speziell ausgebildete oder fortgebildete Mitarbeiter delegiert werden dürfe, ergeben sich neue Tätigkeitsfelder für die ambulante Pflege und HomeCare Unternehmen. Ein Case Management umfasse laut Bundesärztekammer die Planung, Koordination, Steuerung und Evaluation der Behandlung eines komplexen Einzelfalls über die Sektoren hinweg und unter Einbeziehung aller Leistungserbringer. Bisher wurde klargestellt, dass in den Fällen, in denen nichtärztliche Mitarbeiter zulässiger Weise delegierte ärztliche Leistungen erbringen, der Arzt sich grundsätzlich in unmittelbarer Nähe (Rufweite) aufzuhalten habe. In welcher Zeit der Arzt im Fall der Delegation ärztlicher Leistungen in der Lage sein muss, am Ort der Leistungserbringung zu erscheinen, hänge aber stets von der jeweiligen Maßnahme und deren Gefahrenpotenzial ab.

Bei der Delegation von Leistungen zur spezialisierten ambulanten Palliativ-Versorgung (SAPV) sei z.B. zu beachten, dass sich der Arzt hierbei in der Regel nicht vor Ort oder in unmittelbarer (Ruf)Nähe des Patienten befinde, da die Leistungserbringung im HomeCare Bereich erfolge und somit ein Eingreifen eines Arztes im Falle von Komplikationen nicht sofort gewährleistet werden könne. Unter welchen besonderen Maßgaben davon abweichend Leistungen im Bereich der SAPV an nichtärztliche Pflegekräfte delegierbar wären, wurde bisher nicht ausdrücklich beantwortet. In Rechtsprechung und juristischer Literatur ist es umstritten, ob der Arzt auf Grund der ihm obliegenden Überwachungspflicht während der Durchführung einer delegierten Maßnahme durch das nichtärztliche Hilfspersonal anwesend sein muss oder nicht. Die tatsächliche Handhabe in der Praxis bestimmt sich nach den spezifischen Besonderheiten der delegierten Maßnahmen und der konkreten Gesamtsituation, wie die Vereinbarung zwischen Kassenärztlicher Vereinigung Berlin und den Ersatzkassen über delegierte vertragsärztlicher Leistungen in Schwerpunktpraxen für Onkologie und AIDS im Rahmen der HomeCare Betreuung aus dem Jahr 2001 zeigt.

Vor dem Hintergrund des Schutzzwecks der Überwachungspflicht des Arztes, die allein dem Schutz des Patienten dienen soll, müssen vor allem risikoärmere Untersuchungen, Assessment-Verfahren und das Anlegen von Orthesen delegiert werden dürfen, wenn die Delegation immer nur zu einer Assistenz im Einzelfall und nie zu einer eigenständigen Ausübung der Heilkunde neben oder anstelle des Arztes führt.

Die neuen Anforderungen an die Delegation ärztlicher Leistungen offenbart die Abhängigkeit des deutschen Gesundheitssystems von intakter Kommunikation, flachen Teamstrukturen und einer Entkopplung von funktionalen und hierarchischen Befugnissen. Das Selbstverständnis aller Gesundheitsberufe muss sich dahingehend wandeln, dass flache, vernetzte Teamstrukturen als sinnvoll und tragfähig angesehen werden. Die Versorgung und die in Teams kooperierenden Berufsgruppen müssen dabei gleichermaßen den Gesichtspunkt der Qualität sowie der Kosteneffektivität berücksichtigen. Leistungen sind stets dort zu erbringen, wo dies mit dem jeweils geringsten Ressourceneinsatz bei hoher Versorgungsqualität möglich ist.

Es bietet sich also die Möglichkeit professionenübergreifende Teamansätze aufzubauen und Versorgungsmodelle zu entwickeln, die einerseits Arztpraxis oder MVZ berücksichtigen, andererseits die von der gesetzgeberischen Seite und vom Sachverständigenrat geforderte regionale und intersektorale Versorgung sicherstellen.

Es sind gesetzliche Bestimmungen und Richtlinien, aus denen heraus Ärzte und andere Leistungserbringer aufgefordert werden, den Behandlungsprozess gemeinsam zu organisieren, zu optimieren und Kooperationsmodelle zu entwickeln. So müssen zunehmend medizinische Kooperationsgemeinschaften mit Angehörigen anderer Heil- und Hilfsberufe gemäß § 23b MBO etabliert werden, da schon der Bundesgerichtshof in seinem Diabetes Teststreifen Urteil aus dem Jahr 2005 (I ZR 317/02) ausgeführt hat, dass ein Arzt eine weitergehende Zusammenarbeit mit einem Leistungsanbieter in Form einer medizinischen Kooperationsgemeinschaft i.S. des § 23b MBO eingehen könne, soweit die Berufsordnung des Landes eine entsprechende Regelung enthalte.

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