Modellvorhaben zur Heilkunde-Übertragung werden an Anforderungen, fehlenden Fachkräften und Finanzen scheitern

Veröffentlicht am 22.02.2012 11:50 von Bade

Wenige Leistungserbringer werden sich bisher mit Modellvorhaben des § 63 Abs. 3c SGB V befasst haben, wenn diese Form der Vertragsgestaltung im Sozialgesetzbuch und die korrespondierenden Qualifikationen sowie verlangten erweiterten Kompetenzen für die Fachkräfte nach dem Krankenpflegegesetz überhaupt bekannt waren. Spätestens seit Genehmigung der Heilkundeübertragungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) könnten Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Versorgung das Modewort „integrierte Versorgung“ sehr schnell ablösen, obwohl keiner sagen kann, wie sich Modellvorhaben finanzieren. Von der Öffentlichkeit und vielen Leistungserbringern kaum bemerkt, hat der G-BA vor allem für Planung und Verordnung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln erstaunliches beschlossen. Wie bei vielen Ideen im deutschen Gesundheitswesen, stecken aber auch bei diesen Modellvorhaben die Tücken im Detail. Die meisten Krankenkassen haben seit Jahren Modellvorhaben als Satzungsleistung aufgenommen, aber gegenwärtig werden nur eine überschaubare Anzahl von ihnen umgesetzt (z.B. Akupunktur, V.A.C.-Therapie, Heilmittel).

Die neue Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss ermöglicht beim ersten Hinschauen einen neuen Wirkungskreis für die Alten- und Krankenpflege sowie HomeCare-Unternehmen, indem ärztliche Tätigkeiten wie das Verordnen von Heil-, Verband- und Hilfsmitteln oder die inhaltliche Ausgestaltung der ärztlich verordneten häuslichen Krankenpflege sowie deren Dauer an eben diese Berufsgruppen delegiert werden können. Voraussetzung ist allerdings, dass eine ergänzende Ausbildung nach § 4 Krankenpflegegesetz abgeschlossen wurde und erweiterte Kompetenzen zur Ausübung heilkundlicher Tätigkeiten nachgewiesen werden. Bisher fehlen aber die entsprechenden Ausbildungsangebote an den bundesdeutschen Krankenpflegeschulen und das BMG weist in seinem Schreiben vom 17.02.2012 ausdrücklich darauf hin, dass im Anschluss an die Ausbildung eine staatliche Prüfung nachzuweisen ist.

Grundsätzlich fragt sich der qualifizierte Berufsangehörige, wie man innerhalb des durch die Richtlinie vorgegebenen Rahmens selbständig und eigenverantwortlich bei Modellvorhaben tätig und Vertragspartner werden kann. Unsicher werden die Berufsgruppen spätestens bei der Anordnung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, dass die Ausübung der vom Arzt übertragenen Heilkunde die Übernahme fachlicher, wirtschaftlicher und rechtlicher Verantwortung bedeutet. Eine Verantwortlichkeit des Arztes für die delegierten Leistungen besteht nicht mehr.

Kann der qualifizierte Berufsangehörige die Folgen der fachlichen Verantwortung noch einschätzen und beurteilen, so muss bei der wirtschaftlichen und rechtlichen Verantwortung der kundige Fachanwalt für das Sozialrecht zu Rate gezogen werden. Impulse erhalten Modellvorhaben vor allem durch die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom Juli 2011 (Az.: B 3 KR 14/10 R), da pflegerische und therapeutische Leistungen sowie sozialintegrative Ziele nicht durch Hilfsmittelverträge nach § 127 SGB V gedeckt sind. Die von Krankenkassen geforderten Vertragsbedingungen in Hilfsmittelverträgen dürften einzig der Versorgung mit Hilfsmitteln und nicht pflegerischer Aufgaben dienen.

Damit die ersten Verordnungen von Hilfsmitteln bei Diabetes- und Stoma-Patienten oder Wundauflagen durch den Alten- oder Krankenpfleger ausgestellt werden können, müssen sehr aufwendige und umfassende Regelungsbestandteile und Ausbildungsvoraussetzungen eingehalten und finanziert werden. Die Auswertung der Modellvorhaben und die wissenschaftliche Begleitung durch unabhängige Sachverständige müssen ausgeschrieben werden, so wie es der Gemeinsame Bundesausschuss seit Jahren handhabt. Ob Krankenkassen die wissenschaftliche Versorgungsauswertung der Prozessqualität und Ergebnisqualität öffentlich ausschreiben, bleibt fraglich.

Regelungen und Strukturen zur erforderlichen Kommunikation und Kooperation müssen Bestandteil der Verträge sein und können ohne die Beteiligung der zuständigen Berufsgruppen nicht erarbeitet werden. Ohne Einwilligung des Patienten kann sowieso nicht kommuniziert werden. Ebenso schwierig wird die Erstellung der Verfahrensanweisungen für Behandlungspfade und der Nachweis standardisierter Prozesse, weil die Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung (DNQP) in der Pflege nicht verbindlich eingeführt wurden und der GKVSpitzenverband Bund zunächst noch nach geeigneten Themen sucht. Vermutlich aber hat der Berufsangehörige ausgerechnet DNQP – Expertenstandards während seiner Ausbildung aufmerksam und sorgfältig einstudiert – galten diese bis vor kurzem doch als der vom Bundessozialgericht anerkannte „Goldstandard“.

Der neue Wirkungskreis der Alten- und Krankenpfleger sowie HomeCare-Unternehmen wird freilich nicht einfach umzusetzen sein, denn ohne Ärzte und zusätzlicher finanzieller sowie personeller Ressourcen werden auch Modellvorhaben nicht eingeführt. Gemäß Sozialgesetzbuch Fünf ist die Kassenärztliche Vereinigung „originärer“ Ansprechpartner der Krankenkassen für den Abschluss von Verträgen über Modellvorhaben, obwohl der Gesetzgeber hervorhebt, dass die Krankenkassen Verträge über Modellvorhaben auch mit allen in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringern vereinbaren können. Zu den geeigneten Vertragspartnern gehören also neben niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern z.B. auch HomeCare-Unternehmen Managementgesellschaften, ambulante Pflegedienste, Hilfsmittellieferanten und
Leistungsgemeinschaften (z.B. EGROH, rehaVital, Reha Service Ring).

Wie die Umsetzung der aufwendigen und zum Teil kostspieligen Regelungsbestandteile und Ausbildungsvoraussetzungen von ambulanten Pflegediensten oder HomeCare-Unternehmen finanziert werden, bleibt auch bei der Heilkundeübertragungs-Richtlinie rätselhaft. Schon beim Entlassungsmanagement des GKV Versorgungsstrukturgesetzes ist die Finanzierung der notwendigen Ressourcen nicht geregelt. Nach den Vorgaben des G-BA können Krankenhausärzte Teile des notwendigen Entlassungsmanagements (Überleitmanagement) nunmehr an nicht ärztliches Personal delegieren. Organisation und Bereitstellung sonstiger Pflegehilfsmittel und Medizinprodukte sowie Auswahl, Festlegung, Beratung und Organisation von Bewegungs-, Mobilisations- und Lagerungsmitteln sind kostenintensive Dienstleistungen, die Krankenhäuser bei Delegation einsparen. Grundlage dafür wäre aber, dass die Fall- und Dienstleistungspauschalen in Verträgen hinreichend bemessen sind, um die hohen Anforderungen an die Heilkunde-Übertragung zu finanzieren. Schließlich übernehmen die Unternehmen die wirtschaftliche und rechtliche Verantwortung.

Bleibt abzuwarten, ob sich die Verankerung der Modellvorhaben im System der Regelversorgung bei den vom G-BA veröffentlichten Diagnosen und prozedurenbezogenen heilkundlichen Tätigkeiten umsetzen lässt, da sich der Markt und vor allem Krankenkassen lediglich an der Macht des Geldes orientieren. Krankenkassen werden Verträge zu Modellvorhaben nur verhandeln, wenn nachweislich Geld eingespart wird, denn Mengenausweitungen lehnen die Kassen bekanntermaßen grundsätzlich ab, auch wenn im Ergebnis Geld gespart werden kann.

Bleibt die berechtigte Frage, woher das Geld für Modellvorhaben kommen wird. Die Krankenkassen haben generell sicherzustellen, dass im Rahmen der Modellversuche eine Trennung von Verordnungen im Modellvorhaben von Verordnungen der vertragsärztlichen Versorgung vorzunehmen ist. Zumindest für die Bereiche der Heil- und Verbandmittel bedeutet dies, dass die Regelleistungsvolumina der Vertragsärzte bei Delegation an nicht ärztliches Personal entsprechend verringert werden. Je nach KV Bezirk und Region kann es in diesen Fällen um Millionen gehen. Es wird also kein zusätzliches Geld ins System kommen und deshalb fragen nicht nur Ärztevertreter mit Recht, aus welchen Mitteln gut gemeinte Modellvorhaben letztlich finanziert werden sollen.

Das Wichtigste zur G-BA Richtlinie in der Übersicht

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