Krankenkassen stehen ab sofort bei Leistungsanträgen unter Druck!

Veröffentlicht am 27.02.2013 14:55 von Bade

Kaum bemerkt wurde mit dem Patientenrechtegesetz am 25. Februar 2013 im Bundesgesetzblatt eine wesentliche Änderung für die Bewilligung von Leistungsanträgen gültig. Nach dem neu eingeführten § 13 Abs. 3a SGB V haben Krankenkassen über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.

Die Bundesregierung hat die Gesetzesänderung im Herbst 2012 noch damit begründet, dass diese Beschleunigung der Bewilligungsverfahren bei den Krankenkassen zum einen der schnellen Klärung von Leistungsansprüchen diene, zum anderen erhielten die Versicherten bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen in kurzer Zeit ihre Leistungen. Bei nicht rechtzeitiger Leistungserbringung können Versicherte sich erforderliche Leistungen selbst beschaffen.

Auffallend ist, dass weder das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) noch das Bundesjustizministerium (BMJ) in ihren Veröffentlichungen zum Patientenrechtegesetz in dieser Woche auf diesen Rechtsanspruch der Versicherten hinweisen. Zumindest das Leitbild des BMG sei eigentlich der mündige Patient, der Ärzten und Krankenkassen informiert und aufgeklärt auf Augenhöhe gegenübertreten müsse. In dem BMJ Infoblatt „Patientenrechte im Klartext“ vom 25. Februar 2013 wird § 13 Abs. 3a SGB V nicht erwähnt, weil er offensichtlich nicht in den Zuständigkeitsbereich des Ministeriums falle, so die zuständige Ministerin. Auch das BMG informiert zwar über Versichertenrechte in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf seiner Internetseite, nicht aber über die Beschleunigung des Bewilligungsverfahrens. In einem gemeinsamen Video der Ministerien auf Youtube wird diese Regelung auch nicht erwähnt, aber das Video wurde bis heute auch nur 1.831 mal aufgerufen und neunmal für gut befunden.

Trotzdem gilt ab sofort, dass Krankenkassen über einen Leistungsantrag innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang entscheiden müssen. Erfolgt keine Entscheidung, müssen die Krankenkassen dies ihren Versicherten mit nachvollziehbarer Begründung schriftlich mitteilen. Wenn Krankenkassen eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich halten, haben sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten, damit diese wissen, ob die Drei-Wochen-Frist oder die Fünf-Wochen-Frist gilt.

In der Gesetzesbegründung wurde vorsorglich gleich dargelegt, was eine „nachvollziehbare Begründung“ sei und bestimmt, dass sich Krankenkassen dabei nicht auf Gründe berufen können, die in ihren Verantwortungsbereich fallen wie z. B. Organisationsmängel oder Arbeitsüberlastung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern.

Medizinische Dienste müssen seit 26. Februar 2013 innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung nehmen. Die Justitiare der Krankenkassen werden daher bemüht sein, die entsprechenden Standardbriefe mit den „nachvollziehbaren Begründungen“ zu entwerfen, denn Krankenkassen werden laut Bundesregierung verpflichtet die im Gesetz genannte Fünf-Wochen-Frist auch dann einzuhalten, wenn der Medizinische Dienst nicht in der für ihn maßgeblichen Drei-Wochen-Frist Stellung nimmt.

Schaffen es die Rechtsanwälte der Krankenkassen nicht „die hinreichenden Gründe“ überzeugend darzulegen, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, sind die Krankenkassen zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

Da diese Ausnahme vom Sachleistungsprinzip eine Sanktionsmöglichkeit gegen Krankenkassen darstellt, sollten Leistungserbringer bei allen Kostenvoranschlägen einen entsprechenden Hinweis auf die Fristeinhaltung nach § 13 Abs. 3a SGB V einfügen und ihrerseits die Patienten über das Datum eingereichter Leistungsanträge informieren. Vor allem sind die allgemeinen Verordnungsgrundsätze des Gemeinsamen Bundesausschuss und vertragliche Pflichten bei Kostenvoranschlägen von allen Leistungserbringern genauestens zu beachten.

Es ist zu erwarten, dass von den Krankenkassen „nachvollziehbare Begründungen“ für die Nichteinhaltung der Fristen bei den Leistungserbringern gesucht und oft auch gefunden werden. Das Versorgungsziel oder der Versorgungsanspruch auf der ärztlichen Verordnung seien nicht hinreichend begründet oder der Kostenvoranschlag des Sanitätshauses weise Unvollständigkeiten und Mängel auf, werden wohl zu den Standardargumenten gehören.

Informationen zum § 13 Abs. 3a SGB V und weiteren gesetzlichen Änderungen

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