Beim Entlassmanagement verlangt das Schiedsamt vom Gesundheitssystem Unmögliches!

Veröffentlicht am 25.10.2016 16:11 von Bade

Der Rahmenvertrag zum Entlassmanagement zeigt vor allem auf der Prozessebene erhebliche Schwachstellen.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hat am 9. Januar 2017 Klage beim Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg gegen die Festsetzung des Rahmenvertrages zum Entlassmanagement nach § 39 Abs. 1a SGB V durch das erweiterte Bundesschiedsamt eingelegt. Die Klage hat, gemäß DKG, aufschiebende Wirkung, sodass die Rechtswirkungen des Rahmenvertrages bis zum Abschluss des Klageverfahrens suspendiert sind. Die DKG beabsichtigt, rein vorsorglich, auch die Kündigung des festgesetzten Rahmenvertrages zum 30.06.2018. Die nachfolgenden Ausführungen gelten unter Vorbehalt der Entscheidung des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg über die Anfechtungsklage.

Zielsetzung des Rahmenvertrages sei, dass der Patient und seine Bedürfnisse im Zentrum der Bemühungen aller an der Versorgung beteiligten Personen stünden. Gut gemeint, aber mit der am 13. Oktober 2016 getroffenen Schiedsamtentscheidung zum Entlassmanagement nicht zu verwirklichen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) spricht vom bürokratischen Super-GAU und betrachtet selbstverständlich den Krankenhausbereich. Die DKG rechnet auch gleich aus, dass mindestens 50 Millionen Minuten Arbeitszeit gebraucht und jährlich 38 Millionen Blatt Papier durch das Ausfüllen von zwei Formblättern generiert würden.

Der AOK-Bundesverband macht bei seiner Betrachtung zum Rahmenvertrag Entlassmanagement einen kleinen Ausflug in das Wirtschaftsgeschehen außerhalb des Gesundheitswesens. Danach seien die Patienten Kunden der Krankenhäuser und diese hätten einen Anspruch auf einen After-Sales-Service, sprich Entlassmanagement. Erfolgreiche Unternehmen verfügten über einen derartigen Service und könnten damit Kunden an sich binden. Warum solle das Krankenhäusern nicht auch gelingen, so der AOK Bundesverband.

Damit meint die AOK wohl, dass das System kein zusätzliches Geld zur Verfügung stellen braucht. Eine Refinanzierung der anfallenden Kosten für das Bereitstellen des notwendigen Fachpersonals und der Leistungserweiterung für das Entlassmanagement sieht der Rahmenvertrag deshalb gar nicht vor. Der hausärztlich-geriatrische Betreuungskomplex wird bei niedergelassenen Ärzten mit € 16,59 pro Behandlungsfall vergütet – das Fachpersonal in Krankenhäusern erhält für vergleichbare Aufgaben kein Geld. Kein Wunder, dass die Kassen von einem After-Sales-Service der Krankenhäuser sprechen. Denn § 2 Absatz 3 des Rahmenvertrages schreibt den Anspruch des Patienten auf ein Entlassmanagement im Rahmen der Krankenhausbehandlung gegenüber dem Krankenhaus fest, gegenüber der Kranken- bzw. Pflegekasse besteht nur ein Anspruch auf Unterstützung.

Prozesse eines standardisierten Entlassmanagement mit multidisziplinärer Zusammenarbeit von Ärzten, Psychotherapeuten, Pflegepersonal, Sozialdienst, Krankenhausapothekern und weiteren beteiligten Berufsgruppen sind extrem komplex. Gemäß Rahmenvertrag erfolgt unter Verantwortung des Krankenhausarztes ein geeignetes Assessment und der patientenindividuelle Bedarf für die Anschlussversorgung soll möglichst frühzeitig erfasst und ein Entlassplan aufgestellt werden. Die Komplexität eines Entlassmanagements hat wohl auch das Schiedsamt erkannt, denn zukünftig wird zwischen patientenindividuellem Bedarf und komplexem Versorgungsbedarf nach der Entlassung unterschieden.

Für Patienten und Angehörige wird die Situation dadurch nicht gerade überschaubarer. Stellen die Beteiligten im Rahmen des Assessments einen Versorgungsbedarf explizit für die Anschlussversorgung nach Krankenhausbehandlung fest, kann das Krankenhaus frühzeitig Kontakt zum weiterbehandelnden und ggf. weiterversorgenden Leistungserbringer aufnehmen, um die Überleitung des Patienten anzubahnen. Das macht auch Sinn, denn die durchschnittliche Verweildauer von Patienten in deutschen Krankenhäusern liegt bei 7,4 Tagen. Hat der Krankenhausarzt aber genehmigungspflichtigen Bedarf erkannt (z.B. häusliche Krankenpflege, genehmigungspflichtige Hilfsmittel) muss das Krankenhaus den Kontakt zur Kranken- bzw. Pflegekasse noch vor der Einbindung eines entsprechenden Leistungserbringers aufnehmen. Durch die patientenbezogene Abstimmung in den genannten Bereichen leitet die Kranken- bzw. die Pflegekasse das Antrags- bzw. Genehmigungsverfahren umgehend ein und nimmt Beratungspflichten gegenüber dem Patienten wahr. Dafür stellen bundesweit alle Krankenkassen ab 1. Juli 2017 zu ihren Geschäftszeiten die telefonische Erreichbarkeit eines für die Unterstützung des Entlassmanagements verantwortlichen Ansprechpartners sicher.

Den Prozess Entlassmanagement nach dem Rahmenvertrag schlüssig durchzudeklinieren ist nicht möglich. Am Tag der Entlassung soll der Patient und mit dessen Einwilligung der die Anschlussversorgung durchführende Arzt einen Entlassbrief, mindestens jedoch einen vorläufigen Entlassbrief erhalten. Zusätzlich ist verpflichtend eine Rufnummer eines zuständigen Ansprechpartners für Rückfragen der weiterbehandelnden Leistungserbringer anzugeben. Kenner im deutschen Gesundheitswesen werden schnell feststellen, dass diese „eine Rufnummer“ bei weiterbehandelnden Leistungserbringern nicht existiert, zusätzlich muss der Datenaustausch mit den Kostenträgern bei allen genehmigungspflichtigen Leistungen ratzfatz gehen, sonst weiß weder Patient noch Krankenhaus welche Leistungserbringer die Nachsorge übernehmen. Trotz allem muss aber das Krankenhaus gemäß § 8 Absatz 1 des Rahmenvertrages den Informationsaustausch mit den an der Anschlussversorgung des Patienten beteiligten Leistungserbringern sicherstellen. Ohne Digitalisierung und die entsprechenden IT-Strukturen ist das nicht umzusetzen. Man darf gespannt sein, ob bis 1. Juli 2017 IT-Strukturen vorhanden und juristische Fallstricke geklärt sind. Die Justitiare haben natürlich im Rahmenvertrag verankert, dass bei allen verordneten Leistungen das Recht des Patienten auf freie Wahl des Leistungserbringers sowie § 128 SGB V zu beachten sind. Jeder Krankenhausarzt weiß natürlich, dass anderweitige gesetzliche Regelungen dem entgegenstehen können, trotz alledem ist die Bevorzugung eines Anbieters nicht statthaft. Vereinbarungen oder Absprachen zwischen Krankenhäusern und Apotheken oder sonstigen Leistungserbringern veranlasster Leistungen, die auf eine Zuweisung von Patienten abzielen, sind unzulässig.

Da ein Entlassmanagement im Sinne von Case-Management nicht ohne Zuweisung an nachsorgende Leistungserbringer umzusetzen ist, bietet der Rahmenvertrag ein findiges Ergebnis, das aber an der Umsetzbarkeit scheitert, da Krankenkassen nicht über das notwendige Personal verfügen und die Frage nicht beantwortet wird, wer eigentlich was macht. Nach § 10 Absatz 1 ist es Aufgabe der Krankenkasse, gemeinsam mit dem Krankenhaus, rechtzeitig vor der Entlassung die für die Umsetzung des Entlassplans erforderliche Versorgung zu organisieren, etwa die notwendigen Leistungserbringer zu kontaktieren (z. B. Vertragsärzte, Reha-Einrichtungen, ambulante Pflegedienste, stationäre Pflegeeinrichtungen) und für deren zeitgerechten Einsatz zu sorgen.

Zwar forcierten gesetzliche Änderungen zum Entlassungsmanagement eine oberflächliche Zusammenarbeit der Gesundheitsfachberufe, doch bedarf es für die Etablierung tragfähiger Formen der integrierten und kooperativen Gesundheitsversorgung weiterer Voraussetzungen und Anstrengungen, die weit über den Rahmenvertrag Entlassmanagement hinausgehen. Da im Gesundheitswesen niemand für Aufbau und Pflege der Zusammenarbeit zwischen den Gesundheitsberufen strukturell verantwortlich und eine Finanzierung nicht gewährleistet ist, bleibt Interdisziplinarität auch nach der Schiedsamtsentscheidung ohne Leben.

Interdisziplinäre Kooperationen in der regionalen Gesundheitsversorgung brauchen funktionierende IT-Lösungen, digitale Prozessabläufe und klare, rechtssichere Verantwortlichkeiten. Nach Vorliegen der Schiedsamtsentscheidung müssen Entlassmanagement Strukturen weiterhin finanziell durch Fördergelder oder Modellvorhaben unterstützt werden, da der Rahmenvertrag die Finanzierung eines Case-Managements nicht vorsieht. Fördergelder oder Drittmittel sind aber langfristig nicht tragfähig, weil daraus weder für Kranken- oder Pflegekassen noch Leistungserbringer rationale Finanz-, Personal- und Geschäftspläne entwickelt werden können.

Anläßlich der DEGEMED Veranstaltung am 25.11.2016 in Berlin wird der Autor zum Rahmenvertrag Entlassmanagement referieren:

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation e.V. (DEGEMED): Anforderungen an ein Versorgungs- und Entlassmanagement in Reha-Kliniken, 25.11.2016, Berlin.

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